Konflikt serologiczny kojarzony jest z grupą krwi matki. Ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego w zakresie czynnika Rh rzeczywiście występuje u kobiet z czynnikiem Rh(-) ujemnym. Sama predyspozycja, czyli tzw. ugrupowanie konfliktowe nie jest jednoznaczne z wystąpieniem tego poważnego powikłania ciąży. Konflikt serologiczny występuje wbrew pozorom bardzo rzadko, ponieważ aby do niego doszło musi być spełnionych kilka innych warunków poza samym ugrupowaniem konfliktowym. Poza tym stosujemy profilaktykę, pozwalającą uniknąć tego powikłania. Konflikt serologiczny w zakresie czynnika Rh to tylko jeden z kilku rodzajów konfliktu serologicznego – najczęściej spotykany i możliwy do uniknięcia.

UGRUPOWANIE KONFLIKTOWE CZY KONFLIKT SEROLOGICZNY

Samo ugrupowanie konfliktowe w zakresie czynnika Rh to nic innego jak sytuacja, kiedy ciężarna kobieta jest „Rh-ujemna”. Oznacza to, że w otoczce jej erytrocytów nie jest obecne specyficzne białko – tzw. białko D. Ponieważ nie znamy grupy krwi dziecka, ciąża taka jest uznana za ciążę podwyższonego ryzyka.

[ads1]Czasem brana jest pod uwagę grupa krwi ojca dziecka. Gdyby również był „Rh-ujemny” ryzyko konfliktu serologicznego nie istniałoby. Jednak nigdy nie mamy 100% pewności, że domniemany ojciec biologiczny rzeczywiście nim jest. Pomyłka mogłaby mieć tragiczne skutki. Kluczowy jest czynnik Rh w krwi dziecka, jednak nie znamy go w czasie ciąży, dowiadujemy się po porodzie. Dlatego ostatecznie podjęto decyzję, aby wszystkie kobiety z czynnikiem Rh (-) otoczyć szczególną opieką i obserwacją pod kątem sytuacji, które mogłyby doprowadzić do wystąpienia konfliktu serologicznego w czasie ciąży oraz bezpośrednio po porodzie.

W czasie prawidłowej ciąży nie ma kontaktu krwi matki z krwią dziecka. Jest on możliwy np. w przypadku urazów i uszkodzenia kosmków łożyska, poronień, usunięcia ciąży pozamacicznej. Zawsze dochodzi do tego w czasie porodu, co jest sytuacją normalną (łożyska oddziela się od ścinany macicy). Aby mogło dojść do reakcji ze strony organizmu matki, do jej krwiobiegu musi przedostać się co najmniej 0,2ml krwi płodowej.

KONFLIKT SEROLOGICZNY I CHOROBA HEMOLITYCZNA

Konflikt serologiczny może wystąpić jedynie w sytuacji, gdy do krwiobiegu matki dostaną się czerwone krwinki płodu Rh(+). Co się wtedy dzieje? Układ odpornościowy matki rozpoznaje białko, obecne w czerwonych krwinkach płodu jako obcy antygen i zaczyna wytwarzać przeciwciała, skierowane przeciwko antygenom płodowym. Przeciwciała przechodzą przez łożysko, łączą się z erytrocytami płodu i powodują ich rozkład (hemolizę). Dlatego też choroba, będąca skutkiem konfliktu serologicznego nazywana jest chorobą hemolityczną.

Choroba hemolityczna składa się z dwóch etapów. Pierwszym jest uczulenie matki antygenami płodowymi i wytworzenie odporności, a drugim przedostanie się przeciwciał do krwiobiegu płodu i hemoliza. Rzadko w czasie jednej ciąży dochodzi do obu tych etapów, ponieważ do przecieku matczyno-płodowego dochodzi zwykle w czasie porodu. Taka sytuacja stanowi jednak zagrożenie dla kolejnej ciąży jeśli wytworzone zostaną przeciwciała anty-D i pamięć immunologiczna. Przeciwciała swobodnie przechodzą przez łożysko i w kolejnej ciąży będą powodowały hemolizę u płodu (oczywiście jeśli będzie to płód Rh+) na wcześniejszym etapie rozwoju.

Skutkiem hemolizy jest zmniejszenie ilości czerwonych krwinek u płodu, co powoduje najpierw postępującą niedokrwistość, a następnie niedotlenienie, będące jej skutkiem. Niedotlenione są wszystkie narządy, także mięsień sercowy, co może powodować jego niewydolność. W końcowym etapie choroby dochodzi do uogólnionego obrzęku płodu, śmierci wewnątrzmacicznej lub urodzenia dziecka niezdolnego do życia. Jeśli noworodek rodzi się żywy, może u niego występować masywna, zagrażająca życiu żółtaczka hemolityczna. Dochodzi do niej, ponieważ produktem rozpadu czerwonych krwinek jest bilirubina (wysoki poziom bilirubiny – hiperbilirubinemia to żółtaczka noworodkowa).

IMMUNOPROILAKTYKA

Immunoprofilaktyka dotyczy kobiet z czynnikiem Rh (-) w ciąży i po porodzie. W ciąży należy zwrócić uwagę na wszystkie sytuacje, w których mogło dość do niewielkich nawet uszkodzeń w obrębie łożyska. W takich przypadkach należy rozważyć podanie immunoglobuliny. Należy rozważyć takie postępowanie także po poronieniu czy usunięciu ciąży pozamacicznej nawet jeśli grupa krwi płodu była nieznana. W niektórych krajach każda ciężarna „Rh ujemna” otrzymuje jednorazowo immunoglobulinę po 28 tygodniu ciąży. W Polsce nie praktykuje się takiego postępowania, przede wszystkim ze względu na duże koszty (immunoglobulina jest lekiem drogim).

U pozostałych ciężarnych Rh ujemnych, u których nie doszło do uszkodzenia kosmków łożyska należy wykonać trzykrotnie w czasie ciąży badanie w kierunku przeciwciał.

Immunoprofilaktykę stosuje się także w celu uniknięcia wytworzenia przeciwciał anty-D u matki po uszkodzeniu kosmków łożyska (np. porodzie czy poronieniu). Należy ją zastosować maksymalnie do 72 godzin po wystąpieniu przecieku płodowo-matczynego. Polega na jednorazowym domięśniowym podaniu kobiecie odpowiedniej dawki immunoglobuliny. Ma ona za zadanie zneutralizować antygeny płodowe w krwiobiegu matki nim zostaną one rozpoznane przez jej układ odpornościowy, aby nie doszło do wykształcenia pamięci immunologicznej. Oczywiście immunoglobulinę można podać tylko pacjentce, u której nie stwierdzono jeszcze przeciwciał anty-D.

LECZENIE KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

Jeśli już dojdzie do konfliktu serologicznego i rozwoju choroby hemolitycznej próbuje się zwykle łagodzić jej skutki. Ciążę taka kończy się nieco wcześniej, najpóźniej jednak w terminie porodu. Kiedyś stosowano tzw. plazmaferezy, polegające na usuwaniu z krwiobiegu ciężarnej przeciwciał. Okazało się to jednak mało skuteczne, ponieważ organizm matki w bardzo krótkim czasie potrafi wytworzyć bardzo duże ilości kolejnych przeciwciał.

Można również zastosować leczenie płodu krwią. Przynosi ono najlepsze rezultaty w przypadkach rozwoju choroby hemolitycznej. Polega na transfuzjach do naczyń płodu lub jego jamy otrzewnowej. Transfuzja otrzewnowa to nakłucie jamy brzusznej płodu pod kontrolą USG i podaniu masy erytrocytarnej do jamy otrzewnowej. Masę krwinek czerwonych można podać także do naczyń krwionośnych płodu (np. poprzez nakłucie naczyń pępowinowych).

W przypadku konfliktu serologicznego bez wdrożenia leczenia przeżywa niewiele ponad 20% dzieci. Przy leczeniu transfuzjami donaczyniowymi prawie 80%.